השאלון סודי בהחלט ומשמש את הצוות המקצועי בלבד.אנא ענו על השאלון במלואו. בתשובות חיוביות נא לפרט.
המידע נשמר באופן מאובטח ומשמש את הצוות המקצועי בלבד.
סמן/י כן או לא לכל שאלה. בתשובת "כן" אנא פרט/י בשדה שייפתח.
סמן/י את כל מה שהיה לך או יש לך כעת.
פירוט לגבי תשובות חיוביות וכל מחלה, בעיה נפשית, רפואית, ניתוחים, שברים וכדומה שאינם מופיעים בשאלון.
חתום/י עם האצבע או העכבר במסגרת. בלחיצה על "שליחה" את/ה מאשר/ת שהפרטים נכונים.
קיבלנו את ההצהרה שלך והיא תיבחן ע״י הצוות.
